Huntington Park Food Pantry

City of Huntington Park - Food Pantry

Name of Participant

Please provide requested information for ALL HOUSEHOLD members.

Family size based on the projected annual income

Certification: I, the undersign, am knowledgeable that the services received under this program are funded by the U.S. Department of Housing and Urban Development. I, hereby certify under penalty of perjury, that all statements contained herein, are true and correct to the best of my knowledge. I understand the information I provide in this certification is subject to verification and agree to provide necessary documentation if requested to do so.

Certificación: Yo, el suscribo, estoy bien informado de que los servicios recibidos bajo este programa son financiados por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estado Unidos. Certifico bajo pena de perjurio, que todas las declaraciones contenidas en este documento, son verdaderas y correctas a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que la información que proporcione en esta certificación está sujeta a verificación y estoy de acuerdo en proveer la documentación necesaria si se solicita.